PPDB #4210 – WEB SMK MAPATMA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK Ma'arif 4-5 Tambakboyo

Jl. Raya Pabeyan Tambakboyo Tuban

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

KEVIN FEBRIANSYAH

Laki - Laki

BANDUNG

2010-02-01

0107999485

-

Islam

Desa Bancar Kec Bancar Kab Tuban

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Ayah

Ibu

Bancar

Bancar

pilih

pilih

Kepala Sekolah

( PUTUT SUDIYONO, S.Pd. )

Orang Tua / Wali*

( Ayah )

*PPDB SMK Ma'arif 4-5 Tambakboyo 2022 / 2023